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女子買了重大疾病保險後患交界惡性腫瘤 中宏保險拒賠

集運倉到香港需要多長時間 現代快報 作者:劉遙 謝喜卓 2021-01-10 15:07:33
[摘要]家住揚州儀徵的林女士,曾與中宏人壽保險有限公司江蘇分公司(以下簡稱中宏保險)簽署過一份重大疾病保險合同,並如期繳納了兩筆保險費。

  現代快報訊(實習生李澤芃記者劉遙謝喜卓)家住揚州儀徵的林女士,曾與中宏人壽保險有限公司江蘇分公司(以下簡稱中宏保險)簽署過一份重大疾病保險合同,並如期繳納了兩筆保險費。2020年夏天,她在醫院查出患有交界惡性腫瘤,做完切除手術後就去申請了理賠,可沒想到對方以此病不在保險範圍內為由,拒絕支付保險金。近日,現代快報記者獲悉此事後,前往中宏人壽保險有限公司江蘇分公司求證,可對方拒絕接受採訪。該案將於近期在南京市秦淮區人民法院開庭審理。


  △保險單截圖

  女子購買重大疾病保險,查出患癌後遭拒賠

  2019年7月,40多歲的林女士(化姓),在中宏保險購買了一份“尊享版”重大疾病保險,(基本)保險金額15萬元,每期需要交納近8000元保金,期限是終身。此外,該合同還附加了一份額外的重大疾病保險,(基本)保險金額10萬元,每期保險900元。也就是説,林女士只要每期都交夠保險費,如遇重大疾病可獲得25萬元的(基本)保險金,持續時間越長,每年還可享受5%的自動增額。

  林女士告訴記者,她本來是牴觸買保險的,直到得知一個親戚,年紀輕輕就被查出癌症,幸好買過商業保險獲得了不少賠償金。看望過這個親戚後,林女士有了顧慮,她來到中宏人壽保險公司投保,並在2019年8月和2020年7月繳納了兩期的保費。

  2020年7月左右,林女士在一次運動過後,感覺腹部有些疼痛,她前往儀徵某衞生院進行檢測,醫生建議立即去上級醫院就診。同年7月至8月,林女士先後前往了兩家醫院,確診患有交界惡性腫瘤。經過手術,醫生切除了她的病變部位。林女士告訴記者,主治醫生囑咐她要注意休息,定期複查,此病有轉移復發的可能。


  △出院記錄

  “出院後,我向中宏保險遞交了病例資料和理賠申請。本來以為會順利申請成功,可沒想到中宏保險關閉了保單理賠狀態,追問再三才説是需要補充資料,”林女士邊展示材料,邊生氣地向記者述説了她和中宏保險之間的糾紛,“材料補足後,他們又説交界惡性腫瘤不屬於理賠範圍,直接拒賠了。我們商量了多次,都沒有結果。期間,他們是作出了些讓步,説是可以通融賠付幾萬元,但我沒法接受。”

  林女士認為,她要的是按照合同行事,要麼是全額理賠,要麼就一分不賠。於是她在2020年底,委託律師將中宏人壽保險有限公司江蘇分公司訴至秦淮區人民法院,要求對方支付首次重大疾病保險金25萬多元。


  △保險合同截圖(重大疾病釋義)

  合同明確了幾種疾病不在保障範圍,未見交界惡性腫瘤

  林女士與中宏保險簽訂的合同中,有條款説明了重大疾病的範圍,其中包括惡性腫瘤。“惡性腫瘤,指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨牀診斷屬於世界衞生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範疇。”值得一提的是,合同條款還明確了幾種不在保障範圍內的疾病,但裏面沒有交界惡性腫瘤。


  △中宏人壽保險有限公司江蘇分公司 現代快報+/ZAKER南京記者 謝喜卓/攝

  “交界惡性腫瘤不在理賠範圍”是中宏保險的拒賠理由嗎?若工作人員有故意拖延支付賠償金的行為,中宏保險是否會對相關人員作出處罰呢?1月7日,現代快報記者帶着問題來到中宏人壽保險有限公司江蘇分公司,可對方在得知記者的來意後,拒絕接受採訪。

  對於此案中存在的法律問題,現代快報記者採訪了江蘇鐘山明鏡律師事務所律師呂金豔。她表示,出院記錄可以看出,林女士所患交界惡性腫瘤具有一定的嚴重性,並非絕對沒有擴散的可能。再看保險合同,交界惡性腫瘤也不屬於合同中列舉的除外情形。若保險公司真的以此拒絕理賠,那麼就有舉證的責任,需要提供證據説明林女士的疾病不屬於惡性腫瘤。“法律明確規定,對於此類保險公司提供的格式合同,雙方存在爭議,並且爭議問題在合同中無明確規定時,法院一般會按照有利於投保人、受益人的角度進行判決。”

  江蘇同大律師事務所律師李小亮,是林女士的代理人。他告訴記者,將於近期施行的《重大疾病保險的疾病定義使用規範(2020年修訂版)》,將交界性腫瘤調整為不涵蓋(理賠)。但是,林女士與中宏保險的合同是於2019年7月2日簽訂,應該不受新規影響,仍可按原來的規定執行。

  該案將於近期開庭,現代快報記者將持續關注此案。

  (部分圖片由當事人提供)


來源:現代快報

編輯:謝磊

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